Urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego – co to oznacza dla pacjenta?
Urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego jest jednym z najbardziej przykrych zdarzeń, jakich może doświadczyć człowiek, ponieważ w ułamku sekundy – w wyniku wypadku komunikacyjnego, upadku z wysokości czy nieszczęśliwego skoku do wody dotychczasowe życie pacjenta ulega całkowitej zmianie. Rdzeń kręgowy stanowi autostradę informacyjną ludzkiego organizmu, a gdy zostaje ona przerwana, to mózg traci kontrolę nad wszystkim, co znajduje się poniżej miejsca uszkodzenia. Nie jest to jednak wyłącznie problem utraty czucia i możliwości poruszania się, ale systemowy wstrząs dla całego organizmu, dotykający praktycznie każdego narządu, a do tego głęboki kryzys psychiczny, emocjonalny i społeczny.
Jakie są poziomy uszkodzenia rdzenia kręgowego?
Aby zrozumieć, z czym mierzy się pacjent, który doświadczył urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego należy poznać dwa istotne parametry kliniczne, które podlegają ocenie lekarskiej tuż po urazie. Jest to poziom neurologiczny oraz kompletność uszkodzenia, przy czym stosuje się tu klasyfikację według skali ASIA czyli American Spinal Injury Association.
Czym jest neurologiczny poziom uszkodzenia rdzenia kręgowego?
Miejsce, w którym doszło do uszkodzenia rdzenia, ma bezpośrednie przełożenie na zakres utraconych funkcji i obowiązuje tu prosta zasada – im wyżej doszło do urazu, tym większy jest obszar paraliżu. Jeśli do uszkodzenia doszło w odcinku szyjnym kręgosłupa to efektem tego uszkodzenia jest porażenie czterokończynowe. Uszkodzenia na najwyższych poziomach, czyli kręgów od C1 do C4 są bezpośrednim zagrożeniem życia, co wynika z faktu, że odcinają one kontrolę nad mięśniami oddechowymi, a w tym nad przeponą, zatem pacjenci z takim uszkodzeniem najczęściej wymagają stałego wsparcia respiratora. Uszkodzenia niższe z kolei pozwalają na zachowanie częściowej ruchomości barków czy łokci, jednak pacjent nie ma kontroli nad dłońmi i tułowiem. Natomiast uszkodzenie rdzenia w odcinku piersiowym, lędźwiowym lub krzyżowym skutkuje paraplegią, czyli porażeniem dwu kończynowym, przy czym kończyny górne pozostają w pełni sprawne, natomiast porażeniu ulegają nogi, mięśnie brzucha oraz mięśnie tułowia. Zakres porażenia zależy od uszkodzonego kręgu.
Czym jest kompletność uszkodzenia rdzenia kręgowego?
Uszkodzenie rdzenia kręgowego może mieć charakter kompletny lub niekompletny. W pierwszym przypadku jest to uszkodzenie określane jako ASIA A, czyli całkowite, poprzeczne przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego. Poniżej poziomu urazu nie występuje żadne przewodnictwo nerwowe, a pacjent nie ma ani czucia, ani też możliwości wykonania jakiegokolwiek ruchu. Z kolei przy uszkodzeniu niekompletnym, noszącym nazwę ASIA B, C, D lub E, części włókien nerwowych w trakcie urazu udało się przetrwać. Oznacza to, że pacjent może mieć zachowane czucie głębokie lub powierzchniowe, jak również posiadać śladową, przy tym też nie skoordynowaną ruchomość poniżej miejsca urazu. Rokowanie w tych przypadkach jest znacznie lepsze.
Co dzieje się w rdzeniu kręgowym w pierwszych godzinach po urazie?
Samo uderzenie, czyli tzw. uraz pierwotny to dopiero początek całego niszczycielskiego procesu, a w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin w tkance nerwowej rozwija się tzw. uraz wtórny, który w ujęciu neurologicznym potrafi pogłębić takie uszkodzenie o kilka poziomów. Zaraz po urazie dochodzi do wstrząsu rdzeniowego, kiedy to zostaną całkowicie wyłączone funkcje odruchowe rdzenia, a pacjent znajduje się w stanie wiotkiego paraliżu, nie wykazuje żadnych odruchów, a ciśnienie tętnicze gwałtownie spada. Stan ten trwa od kilku dni do kilku tygodni i dopiero po jego ustąpieniu możliwe jest dokładniejsze ustalenie, jaki jest realny stopień uszkodzenia rdzenia. Uszkodzenie pociąga również za sobą zmiany biochemiczne, ponieważ niedokrwienie oraz obrzęk powodują śmierć komórek glejowych i neuronów. Do tego uwalniają się wolne rodniki, dochodzi do nadprodukcji glutaminianu, jak i napływu jonów wapnia do wnętrza komórek, co powoduje niszczenie struktur nerwowych od środka. W miejscu samego urazu pierwotnego organizm z upływem czasu tworzy sztywną barierę z komórek glejowych (tzw. bliznę glejową). Z jednej strony ogranicza ona rozprzestrzenianie się stanu zapalnego, natomiast z drugiej stanowi fizyczną oraz chemiczną blokadę, która uniemożliwia regenerację oraz odrastanie aksonów.
Chcesz dowiedzieć się więcej?
Skontaktuj się z nami
Co mówią o nas nasi Pacjenci?
Zachęcamy także do zapoznania się z historiami naszych Pacjentów Historie pacjentów – Comfort Life
Jakie są konsekwencje SCI w ujęciu wieloukładowym?
Większość osób kojarzy uszkodzenie rdzenia wyłącznie z osobami, które poruszają się na wózku inwalidzkim. Tymczasem dla wielu pacjentów znacznie większym wyzwaniem na co dzień są dysfunkcje narządów wewnętrznych, które wynikają z zaburzenia pracy autonomicznego układu nerwowego. Do jakich dysfunkcji najczęściej dochodzi? Otóż uraz rdzenia i paraliż pociągają za sobą dysfunkcje pęcherza i jelit, ponieważ mózg traci kontrolę nad zwieraczami oraz mięśniem wypieraczem pęcherza. W zależności od tego, na jakim poziomie kręgosłupa doszło do urazu, pęcherz moczowy staje się albo spastyczny, czyli kurczy się bezwiednie przy małej ilości moczu, albo też wiotki, czyli rozciąga się do niebezpiecznych granic, a to z kolei grozi cofaniem się moczu do nerek. Konieczne jest wówczas cewnikowanie pacjenta. Podobnie jest w przypadku jelit, ponieważ proces wypróżniania wymaga manualnej stymulacji i ścisłej diety.
Jeśli do uszkodzenia dojdzie na poziomie piersiowym bądź powyżej, może pojawić się stan bezpośredniego zagrożenia życia, czyli dysrefleksji autonomicznej. Taki stan może powstać w wyniku pojawienia się bodźca bólowego poniżej poziomu urazu, czyli takiego, którego pacjent świadomie nie czuje. Tymczasem jego układ współczulny reaguje na ten bodziec gwałtownym skurczem naczyń krwionośnych, pociągając za sobą ogromny wzrost ciśnienia tętniczego, któremu towarzyszą silny ból głowy, poty powyżej poziomu urazu i drastyczne zwolnienie akcji serca, czyli bradykardia. Jeśli chory nie otrzyma na czas pomocy w postaci np. odbarczenia pęcherza, to zagrożony jest udarem mózgu lub zawałem.
Pokłosiem uszkodzenia rdzenia kręgowego i paraliżu jest również spastyczność. Gdy wstrząs rdzeniowy ustąpi, to odcięty od kontroli mózgu rdzeń zaczyna funkcjonować autonomicznie i chaotycznie, co objawia się bolesnymi, niekontrolowanymi skurczami mięśni, czyli tzw. spastycznością. Nogi pacjenta potrafią np. gwałtownie odskoczyć bądź też zesztywnieć w nienaturalnej pozycji. I chociaż lekka spastyczność pomaga utrzymać masę mięśniową i ułatwia np. przesiadanie się, to już jej ciężka postać wymaga silnego leczenia farmakologicznego.
Porażenie wpływa także na skórę, która nie odczuwa bólu i temperatury, a to z kolei pociąga ryzyko powstania odleżyn w efekcie ciągłego ucisku. Szwankuje także układ termoregulacji, ponieważ traci się kontrolę nad temperaturą – pacjent nie poci się poniżej urazu, stąd łatwo ulega przegrzaniu lub wychłodzeniu.
Jakie są fazy leczenia i rehabilitacji po urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego?
Droga pacjenta po uszkodzeniu rdzenia to długi proces złożony z kilku etapów, z których każdy stawia przed pacjentem, jak i zespołem terapeutycznym, inne zadania i wymagania. Bezpośrednio po urazie, gdy pacjent trafia do szpitala, ma miejsce faza ostra, kiedy to priorytetem jest ratowanie życia, a także chirurgiczna stabilizacja złamanego kręgosłupa – przede wszystkim odbarczenie rdzenia oraz zespolenie kręgów za pomocą tytanowych implantów. To także czas kontroli parametrów życiowych, w tym zaś utrzymania prawidłowego ciśnienia krwi dla zapewnienia przepływ krwi w uszkodzonym rdzeniu. Pacjent przebywa w tym okresie na Oddziale Intensywnej Terapii lub Neurochirurgii.
Kolejna faza nosi nazwę suboptymalnej i oznacza wczesną rehabilitację. Gdy stan pacjenta się stabilizuje, przychodzi pora na walkę z powikłaniami unieruchomienia. Fizjoterapeuci prowadzą ćwiczenia oddechowe, jak również pasywne ćwiczenia stawów zapobiegające ich przykurczom. Rozpoczyna się także proces pionizacji, który musi przebiegać powoli, np. z wykorzystaniem stołu pionizacyjnego. Jest to konieczne, ponieważ odzwyczajony od grawitacji układ krążenia reaguje natychmiastową utratą przytomności.
W fazie adaptacyjnej rozpoczyna się rehabilitacja funkcjonalna, czyli takie etap, w którym pacjent uczy się żyć na nowo z takim poziomem sprawności, jaki mu pozostał. Faza ta obejmuje np. trening przesiadania się z łóżka na wózek, z wózka na toaletę czy do samochodu. To także czas rehabilitacji społecznej, np. na turnusach rehabilitacyjnych, w ramach których pacjenci pod okiem instruktorów uczą się techniki jazdy wózkiem, pokonywania krawężników, barier architektonicznych, jak i samodzielności w wykonywaniu codziennych czynności.
Jakie trudności napotykają osoby z porażeniem po urazie rdzenia kręgowego?
Tego typu urazy, które zmieniają na zawsze życie chorych mają też swój psychologiczny i społeczny wymiar. Urazowe uszkodzenie rdzenia kręgowego wywołuje bowiem potężny kryzys egzystencjalny pacjenta, który przechodzi przez klasyczne fazy żałoby po utraconej sprawności, począwszy od szoku i zaprzeczenia, przez gniew, negocjacje, głęboką depresję, aż po akceptację i adaptację, jeśli sprawdzi się optymistyczny scenariusz. Utrata intymności i autonomii to również bardzo poważna konsekwencja i strata w oczach dorosłego człowiek, który dotychczas był niezależny i samodzielny, a w nowej sytuacji musi prosić o pomoc przy podstawowych czynnościach higienicznych, cewnikowaniu czy wypróżnianiu. To niewątpliwie ogromny cios w poczucie własnej godności. A do tego dochodzą też zaburzenia sfery seksualnej, jak problemy z erekcją u mężczyzn czy utrata czucia erogennego, a to drastycznie wpływa na relacje partnerskie.
Nie bez znaczenia są również ciągle obecne bariery architektoniczne i ekonomiczne, a powrót do domu po miesiącach rehabilitacji to duże wyzwanie logistyczne i aranżacyjne, bo najczęściej mieszkanie wymaga kosztownej adaptacji do potrzeb osoby na wózku. Niemożliwa zazwyczaj staje się również praca zawodowa, szczególnie jeśli wymagała aktywności fizycznej, a to stawia pacjenta w trudnej sytuacji finansowej i uzależnia od świadczeń socjalnych i pomocy rodziny.
Podsumowując, można zadać pytanie, czy istnieje nadzieja na wyleczenie pacjenta po urazowym uszkodzeniu rdzenia kręgowego? Na chwilę obecną, uszkodzenie kompletne rdzenia pozostaje nieodwracalnym stanem. Mimo to, współczesna neurorehabilitacja, wspierana przez zaawansowaną technologię, chociażby w postaci egzoszkieletów, stymulatorów zewnątrzoponowych rdzenia czy systemów neurokomputerowych BCI, pozwala pacjentom na osiągnięcie imponującego poziomu niezależności. Uraz rdzenia oznacza oczywiście zmiany i koniec dotychczasowego sposobu życia, ale przy odpowiednim wsparciu medycznym, technologicznym i społecznym nie musi jednocześnie oznaczać końca aktywnego, satysfakcjonującego i godnego życia.
