Uszkodzenie płata czołowego – objawy i rehabilitacja funkcji poznawczych i wykonawczych
Płaty czołowe w ludzkim mózgu to swoiste centrum dowodzenia całego organizmu, chociaż są ewolucyjnie najmłodszymi i rozwijającymi się najdłużej, ponieważ proces ich mielinizacji (dojrzewania osłonek nerwowych) kończy się dopiero około 25 roku życia. To ta część mózgu właśnie stanowi neurobiologiczny fundament tego, co czyni nas ludźmi, ponieważ właśnie tu rodzi się nasza osobowość, zdolność do empatii, moralnego osądu, planowania przyszłości czy kontrolowania pierwotnych popędów. Zatem jeśli w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego, udaru, guza czy procesów neurodegeneracyjnych dojdzie do uszkodzenia płata czołowego mózgu, to konsekwencje będą dla pacjenta ogromne. Tym bardziej, że pacjent po uszkodzeniu płata czołowego mózgu nierzadko zachowuje identyczną jak przed zdarzeniem sprawność fizyczną oraz pamięć dawną czy też ogólną inteligencję mierzoną standardowymi testami, jednak staje się przy tym całkowicie bezradny w zderzeniu z wyzwaniami codziennego życia. Co więcej, bliscy chorego mają poczucie, że mieszkają z zupełnie obcą im osobą.
Na czym polega funkcjonowanie płata czołowego mózgu?
Płat czołowy mózgu obejmuje blisko jedną trzecią powierzchni całej kory mózgowej, nie będąc jednak z perspektywy klinicznej i funkcjonalnej tworem monolitycznym, a dzielącym się na kilka kluczowych obszarów, z których każdy odpowiada za inne, wyspecjalizowane sieci neuronalne.
Kora motoryczna i przedmotoryczna to część, która jest położona najbardziej z tyłu płata czołowego. Jest odpowiedzialna za planowanie, inicjowanie, jak również precyzyjną kontrolę ruchów dowolnych całego ciała. Zatem uszkodzenia mózgu w tym obszarze prowadzą do powstawania bezpośrednich deficytów fizycznych, takich jak niedowłady czy porażenia po przeciwnej stronie ciała. Z kolei tzw. ośrodek Broki czyli ruchowy ośrodek mowy to część zlokalizowana najczęściej w lewym płacie czołowym w przypadku osób praworęcznych, który odpowiedzialny jest za motoryczną produkcję mowy, jej płynność, artykulację i koordynację mięśni aparatu mowy. W efekcie uszkodzenia tego obszaru mózgu dochodzi do powstania afazji Broki, czyli afazji ruchowej, przy której pacjent rozumie, co się do niego mówi, wie, co chce odpowiedzieć, jednak nie potrafi fizycznie ubrać myśli w słowa i wypowiada tylko pojedyncze sylaby lub zniekształcone wyrazy.
I trzecia część płata czołowego mózgu, czyli kora przedczołowa, stanowiąca najważniejszy element z punktu widzenia psychologii i neurobiologii zachowania. Nie zarządza ona w bezpośredni sposób ruchem czy prostymi zmysłami, natomiast jej zadaniem jest integracja informacji pochodzących z całego mózgu oraz zarządzanie nimi. W obrębie kory przedczołowej wyróżnia się trzy główne podsystemy, których uszkodzenie daje skrajnie odmienne obrazy kliniczne:
- kora przedczołowa grzbietowo-boczna, która jest odpowiedzialna za pamięć roboczą, planowanie myślenie abstrakcyjne oraz elastyczność poznawczą. W przypadku jej uszkodzenia dochodzi do zespołu objawów nazywanego dysegzekutywnym, który obejmuje dezorganizację działań czy trudności z rozwiązywaniem problemów;
- kora przedczołowa oczodołowo-nasadowa, odpowiadająca za kontrolę impulsów, hamowanie reakcji, ocenę ryzyka, przetwarzanie emocji oraz normy społeczne. Uszkodzenie tej części mózgu skutkuje zespołem pseudopsychotycznym, nazywanym też zespołem odhamowania, w ramach którego objawami są impulsywność, wulgarność, brak taktu i niedostosowanie społeczne;
- kora przedczołowa przyśrodkowa (przednia kora zakrętu obręczy) odpowiadająca za inicjatywę, motywację do działania, podtrzymywanie uwagi oraz napęd życiowy. W wyniku jej uszkodzenia powstaje zespół objawów nazywany zespołem apatycznym lub pdeudodepresyjnym, w ramach którego charakterystyczne są abulia, skrajna apatia, mutyzm akinetyczny oraz brak reakcji emocjonalnych.
Jakie zmiany zachowania i osobowości są efektem uszkodzenia płata czołowego mózgu?
Jednym z najbardziej wstrząsających, jak i przykrych aspektów uszkodzenia płata czołowego mózgu, w szczególności zaś w jego obszarze oczodołowym i przyśrodkowym, jest głęboka zmiana zachodząca w osobowości pacjenta. Z neuropsychologicznego punktu widzenia takie zmiany behawioralne dzieli się na dwa typy – syndrom odhamowania oraz syndrom apatyczno-abuliczny. W pierwszym z przypadków pacjent traci wszelkie hamulce społeczno-moralne, a jego zachowanie staje się impulsywne, egocentryczne i podyktowane natychmiastową gratyfikacją popędów. Do najczęstszych objawów należą tu takie zjawiska jak moria, czyli szczególny stan euforyczny, przejawiający się płytkim, niestosownym i nieadekwatnym do powagi sytuacji żartowaniem, najczęściej z podtekstem seksualnym lub fekalnym. Innym przejawem syndromu odhamowania jest utrata empatii i teorii umysłu, kiedy to pacjent staje się ślepy na emocje innych ludzi, co oznacza, że nie potrafi odczytać z twarzy rozmówcy smutku czy zażenowania, przez co sprawia wrażenie osoby zimnej i bezwzględnej. I jeszcze jeden z objawów – zachowania użytkowe i naśladowcze, które objawiają się w postaci przymusu dotykania i używania przedmiotów, które znajdują się w zasięgu wzroku oraz automatyczne naśladowanie ruchów innych osób, zwane echopraksją.
Z kolei w syndromie apatyczno-abulicznym uszkodzenie przyśrodkowych struktur czołowych niejako wyłącza człowiekowi jego życiowy napęd. Pacjent popada w stan głębokiego braku motywacji, nazywany abulią, potrafiąc np. godzinami siedzieć w jednej pozycji, patrząc w ścianę. Nie inicjuje też rozmowy, nie podejmuje działań higienicznych ani jedzenia, dopóki nie otrzyma wyraźnego polecenia od opiekuna. Nie ma to jednak związku z depresją w ujęciu psychologicznym, ponieważ pacjent nie zgłasza ani smutku, ani poczucia winy, a w jego umyśle panuje emocjonalna i decyzyjna pustka.
Chcesz dowiedzieć się więcej?
Skontaktuj się z nami
Jakie deficyty wykonawcze pociąga za sobą uszkodzenie płata czołowego mózgu?
Funkcje wykonawcze są procesami poznawczymi, dzięki którym człowiek potrafi w sposób celowy, zorganizowany i elastyczny działać w nowych, także niestandardowych sytuacjach. Uszkodzenie kory grzbietowo-bocznej płata czołowego natomiast pozbawia go tych zdolności, wywołując tzw. zespół dyswykonawczy. Zaburzenia funkcji wykonawczych najczęściej przyjmują formę zaburzeń planowania i strukturyzowania, kiedy to pacjent potrafi opisać poszczególne elementy zadania jednak nie umie złożonego celu podzielić na mniejsze etapy. Pojawia się tu także sztywność myślenia, czyli niemożność adaptacji do nagłej zmiany reguł – w efekcie pacjent z uszkodzeniem płata czołowego uporczywie powtarza ten sam błąd, nie potrafiąc wymyślić rozwiązania alternatywnego. Kolejnym z najczęstszych deficytów wykonawczych jest tu upośledzenie pamięci roboczej, czyli niejako podręcznej mózgu, dzięki której możliwe jest utrzymanie w umyśle informacji potrzebnych do wykonania bieżącego zadania. I jeszcze kwestia anozognozji, czyli tzw. braku wglądu. Jest to jeden z najtrudniejszych diagnostycznie i terapeutycznie objawów, ponieważ pacjent jest przekonany, że jest całkowicie zdrowy i nie dostrzega zmian w swoim zachowaniu czy błędów w myśleniu, przez co odmawia udziału w terapii.
Na czym polega rehabilitacja neuropsychologiczna przy uszkodzeniach płata czołowego mózgu?
Rehabilitacja pacjenta z uszkodzeniem płata czołowego to jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny, ponieważ klasyczne podejścia oparte na powtarzaniu prostych zadań najczęściej nie przynoszą oczekiwanych rezultatów w życiu codziennym. Nowoczesna rehabilitacja neuropsychologiczna musi być więc holistyczna, zindywidualizowana i oparta na dwóch głównych filarach – odbudowie i kompensacji.
Najczęściej stosowane są tu trzy strategie neurorehabilitacji, a jedną z nich jest trening funkcji wykonawczych po uszkodzeniu mózgu, czyli metoda GMT (trening zarządzania celami). Założeniem tej metody jest nauczenie pacjentów, jak świadomie zatrzymywać się podczas wykonywania zadań i sprawdzać, czy realizowany plan jest prawidłowy. Proces ten wdraża się za pomocą ustrukturyzowanej sekwencji kroków – zatrzymania automatyzmu, a więc nabycia nawyku przerywania aktualnej czynności, aby zapobiec chaotycznemu działaniu, określenia punktu docelowego czyli głośnego sformułowania i nazwania tego, co pacjent dokładnie chce w danym momencie osiągnąć, dekompozycji zadania, a więc rozbicia celu na mniejsze, proste podpunkty, uruchomienia pamięci roboczej czyli dokonania przeglądu ograniczeń i zasad, a na zakończenie – dokonania autokontroli pooperacyjnej czyli porównanie efektu końcowego z zamierzonym celem.
Druga ze strategii neurorehabilitacyjnych po uszkodzeniu mózgu zakłada wykorzystanie zewnętrznych systemów kompensacyjnych. Stosuje się ją najczęściej w sytuacjach, gdy uszkodzenia kory przedczołowej są rozległe i regeneracja tkanki mózgowej jest ograniczona. Wówczas istotne i słuszne staje się stworzenie niejako zewnętrznego płata czołowego, korzystając przy tym z nowoczesnych technologii, takich jak smartfony i aplikacje przypominające, czyli zaprogramowane alarmy z instrukcjami tekstowymi i głosowymi, które krok po kroku prowadzą pacjenta np. przez rutynę poranną czy pory przyjmowania leków, paszporty pamięciowe i zeszyty procedur, czyli fizyczne, ustrukturyzowane notatniki, w których rozpisane są algorytmy postępowania w sytuacjach awaryjnych.
I jeszcze trzecia ze strategii – behawioralna, czyli praca nad zachowaniem i kontrolą emocji, stosowana u pacjentów odhamowanych, a polegająca na modyfikacji zachowań. Wprowadzane się jasne zasady kontraktu terapeutycznego, gdzie pożądane, spokojne reakcje są natychmiast nagradzane. Ważnym elementem tej strategii jest aranżacja środowiska terapeutycznego, przez eliminowanie nadmiaru bodźców, które u pacjentów z uszkodzeniem płata czołowego łatwo wyzwalają agresję lub frustrację z powodu przeciążenia sensorycznego.
Co mówią o nas nasi Pacjenci?
Zachęcamy także do zapoznania się z historiami naszych Pacjentów Historie pacjentów – Comfort Life
Jaką rolę odgrywają rodzina i otoczenie w rehabilitacji osób z uszkodzeniem płata czołowego mózgu?
Rehabilitacja płata czołowego to codzienne zmagania zarówno pacjenta, jak i jego bliskich, którzy muszą przejść szkolenie psychoterapeutyczne i edukacyjne, aby zrozumieć, że trudne, często raniące zachowania chorego, jak np. obojętność, wulgarność czy złośliwość to objaw fizycznego uszkodzenia mózgu, a nie przejaw złej woli czy złośliwości. Podstawową zasadą, jaką powinna stosować rodzina pacjenta jest nie kłócenie się z nim, ponieważ z powodu braku wglądu, jak i zaburzeń logicznego myślenia, argumentacja do niego nie trafi, a jedynie wywołuje agresję. Zamiast tego warto zastosować technikę przekierowania uwagi na inny, bezpieczny bodziec. Ponadto środowisko domowe pacjenta musi być w maksymalnym stopniu przewidywalne, łącznie ze stałymi porami posiłków, niezmiennym układem mebli, jak i jasnym i prostym językiem komunikatów, unikając pytań otwartych.
Uszkodzenie płata czołowego jest jedną z najbardziej skomplikowanych i obciążających diagnoz w obszarze neurologii i psychiatrii, ponieważ rozbija unikalną strukturę ludzkiej osobowości oraz upośledza funkcje wykonawcze, bez których autonomiczne funkcjonowanie w społeczeństwie staje się niemożliwe. Współczesna neuropsychologia i neurorehabilitacja udowadniają jednak, że plastyczność mózgu wspierana przez systematyczny trening z wykorzystaniem zaawansowanych strategii kompensacyjnych i mądrym wsparciem rodziny, pozwala na znaczną poprawę jakości życia osoby z uszkodzeniem płata czołowego mózgu.
