Apraksja mowy – czym jest, jak się objawia i jak wygląda terapia
W logopedii i neuropsychologii, neurologiczne zaburzenia komunikacji są najczęściej kojarzone z dwoma głównymi schorzeniami – afazją, która oznacza utratę języka jako kodu symbolicznego oraz dyzartrią, która jest dysfunkcją wykonawczą wynikającą z niedowładów, zmian napięcia mięśniowego bądź braku koordynacji. Rzadziej zaś wspomina się o trzeciej, dramatycznej w skutkach jednostce klinicznej, umiejscowionej na granicy myśli i fizycznego ruchu. Jest to apraksja mowy (AOS). Czym jest to zjawisko chorobowe, na czym polegają jego mechanizmy i w jaki sposób prowadzona jest nowoczesna neurorehabilitacja logopedyczna apraksji – wyjaśniamy w niniejszym artykule.
Na czym polega neurobiologiczny mechanizm apraksji mowy?
Dla zobrazowania mechanizmu apraksji mowy należy w pierwszej kolejności poznać drogę, jaką przemierza impuls nerwowy od pojawienia się intencji wypowiedzi w ludzkim umyśle aż do chwili, gdy fale dźwiękowe opuszczają jego usta. Proces ten jest złożony z trzech odrębnych etapów, jakimi są:
- przetwarzanie językowe, czyli kodyfikacja, kiedy mózg wybiera odpowiednie słowa, tworzy strukturę gramatyczną i fonologiczną wypowiedzi, za które odpowiadają głównie obszary korowe w płacie skroniowym i ciemieniowym, jak np. ośrodek Wernickego;
- planowanie i programowanie motoryczne, w czasie którego wybrane abstrakcyjne dźwięki muszą zostać przekształcone w precyzyjne instrukcje dla mięśni, czyli mózg musi zdecydować, które mięśnie języka, warg czy podniebienia podnieść, z jaką siłą to zrobić i w jakiej kolejności oraz w jakim czasie. Za ten etap odpowiadają kora przedmotoryczna, dodatkowa kora ruchowa, ośrodek Broki, a także wyspa oraz zwoje podstawy mózgu;
- wykonanie neuromięśniowe – zaprogramowane wcześniej instrukcje płyną do jąder nerwów czaszkowych, kurczących i rozkurczających mięśnie aparatu artykulacyjnego, za co odpowiadają kora motoryczna, pień mózgu oraz móżdżek.
Apraksja mowy stanowi wybiórcze uszkodzenie etapu drugiego, czyli planowania i programowania motorycznego. U pacjenta z tzw. czystą apraksją mechanizmy językowe pozostają nienaruszone, zatem taka osoba dobrze wie, jakie słowo chce powiedzieć, a struktura pojęciowa jest zachowana, podobnie jak działanie układu wykonawczego, czyli mięśni języka, warg i krtani, których pacjent może używać do celów wegetatywnych. Jednak zaburzeniu ulega niejako „oprogramowanie”, wysyłające sygnał sterujący, w efekcie czego pacjent próbuje mówić, ale jego narządy artykulacyjne nie zachowują się zgodnie z założeniem i wykonują chaotyczne ruchy, zamiast układać się w pozycje niezbędne do wydawania konkretnego dźwięku.
W jaki sposób objawia się apraksja mowy?
W diagnostyce apraksji mowy bierze się pod uwagę określone cechy i objawy zachowań aparatu mowy pacjenta. Jedną z nich jest poszukiwanie artykulacyjne, kiedy to pacjent, zanim wypowie głoski, wykonuje widoczne, wielokrotnie powtarzane próby właściwego ułożenia warg i języka, czemu towarzyszy olbrzymi wysiłek, napięcie mięśniowe, a także frustracja. Kolejnym objawem jest zmienność i nieprzewidywalność błędów, ponieważ w apraksji raz dane słowo może zostać wypowiedziane prawidłowo, a raz zostanie zniekształcone. Właśnie różnego typu zniekształcenia bądź substytucje głosek to kolejny objaw apraksji mowy. Najczęściej przejawia się to w zniekształcaniu głosek, ich zamianie miejscami czy też w opuszczaniu jednych dźwięków lub dodawaniu innych. I jeszcze jedna cecha charakterystyczna dla rozpoznania apraksji, czyli zaburzenia melodii mowy w apraksji, polegające na utracie naturalnej płynności, rytmu oraz intonacji. Powstają nienaturalne przerwy między głoskami i sylabami, które dodatkowo są akcentowane w równoważny sposób i z nienaturalną siłą. Powstaje tzw. mowa skandowana, brzmiąca obco i mechanicznie.
Chcesz dowiedzieć się więcej?
Skontaktuj się z nami
Jak odróżnić apraksję mowy od afazji motorycznej?
Powyżej zaprezentowane objawy dotyczą apraksji czystej, która jednak w codziennej praktyce klinicznej występuje niezwykle rzadko. Najczęściej bowiem wariantowi czystemu towarzyszy afazja ruchowa, ponieważ obie struktury – ośrodek Broki i kora przed motoryczna, leżą w bezpośrednim sąsiedztwie siebie w obrębie płata czołowego i są zaopatrywane przez te same gałęzie tętnicy środkowej mózgu. Tymczasem dla skuteczności terapii niezwykle istotne jest precyzyjne odróżnienie komponentu apraktycznego od afatycznego. Można dokonać tego rozróżnienia w oparciu o kilka konkretnych cech różnicujących oba zaburzenia. Pierwszym z czynników jest istota zaburzenia. W przypadku apraksji mowy dochodzi do zaburzenia planowania motorycznego ruchu artykulacyjnego, a afazji ruchowej – zaburzenia systemu językowego, czyli kodowania słów i stosowania gramatyki. Różnice występują także w przypadku pisania i czytania, gdzie pacjent z apraksją potrafi napisać bezbłędnie to, czego nie potrafi wypowiedzieć, czyli język w formie pisemnej zostaje zachowany. Natomiast w przypadku afazji motorycznej to pisanie jest bardzo zaburzone i odzwierciedla błędy języka mówionego u pacjenta.
W apraksji nienaruszone pozostaje rozumienie mowy, natomiast w afazji może dochodzić do subtelnych zaburzeń, szczególnie w przypadku skomplikowanych struktur językowych. Porównując zaburzenia warto także zwrócić uwagę na charakter popełnianych błędów. W apraksji bowiem mowa głównie o zniekształceniach artykulacyjnych, jak i o próbach prawidłowego ułożenia ust do danego dźwięku, zaś w afazji występują błędy systematyczne, polegające np. na zamianie słów czy braku odmiany wyrazów. Jeszcze jedną bardzo istotną kwestią jest świadomość pacjenta co do popełnianych błędów. W przypadku apraksji jest ona na bardzo wysokim poziomie i pacjent podejmuje próby autokorekty, natomiast często prowadzą one do popełniania kolejnych błędów, zamiast naprawy tych pierwotnych. U osób z afazją zaś ta świadomość popełniania błędów jest zmienna, a osoby mogą w ogóle nie zauważać, że je popełniają, bądź całkiem zrezygnować z mowy.
Jakie są nowoczesne metody neurorehabilitacji apraksji mowy?
Apraksja mowy nie wynika zatem z osłabienia mięśni, wobec czego klasyczne ćwiczenia logopedyczne, jak np. dmuchanie przez rurkę, nie będą skuteczne. Terapia apraksji polega na reprogramowaniu mózgu oraz odbudowie pamięci ruchowej gestów artykulacyjnych, w oparciu o metody współczesnej neurologopedii, takie jak metody sensoryczne, motoryczne oraz lingwistyczne o udowodnionej naukowo skuteczności. Można je podzielić na cztery typy metod. Pierwszą z nich jest metoda integralnej stymulacji w apraksji (DTTC), która jest skuteczna zarówno w przypadku apraksji dziecięcej, jak i tej nabytej, u osób dorosłych, opierając się na teorii motorowego uczenia się oraz wykorzystując hierarchię podpowiedzi. Cała procedura terapeutyczna oparta jest na ścisłej, dynamicznej zmianie wsparcia. W pierwszym kroku pacjent otrzymuje maksymalne wsparcie od terapeuty, ponieważ logopeda i chory wypowiadają słowo bardzo powoli, ale jednocześnie, a pacjent naśladuje ruch ust specjalisty w czasie rzeczywistym. Kolejny krok to powtarzanie bezpośrednie, czyli z wprowadzeniem opóźnienia, kiedy to terapeuta wypowiada słowo, a pacjent obserwuje jego usta, a następnie natychmiast powtarza słowo po zakończeniu wypowiadania przez logopedę. Kolejnym etapem tej metody jest powtarzanie odroczone, czyli trening pamięci krótkotrwałej. Najpierw logopeda wypowiada słowo, a pacjent je powtarza po kilku sekundach, w czasie których musi utrzymać plan ruchu ust w pamięci roboczej. W ostatnim, czwartym kroku ma miejsce spontaniczna produkcja, czyli planowanie jest autonomiczne. Oznacza to, że pacjent wymawia słowo jako odpowiedź na bodziec kontekstowy lub pytanie, całkowicie samodzielnie generując plan motoryczny.
Inna grupę metod terapii neurologopedycznej w apraksji mowy stanowią metody dotykowe i kinestetyczne (PROMPT), które stosowane są u pacjentów, u których zawodzą systemy wzrokowe i słuchowe. Metoda wykorzystuje zmysł dotyku i propriocepcji. Terapeuta tej metody dosłownie programuje usta pacjenta za pomocą swoich rąk, dotykając palcami konkretnych punktów na twarzy, żuchwie, wargach i pod brodą pacjenta. W ten sposób terapeuta manualnie modeluje stopień otwarcia ust, miejsce artykulacji, siłę nacisku oraz czas trwania danej głoski. Wraz z upływem czasu te manualne naprowadzenia są wygaszane, a mózg pacjenta zaczyna samodzielnie odtwarzać zapisany dotykowo wzorzec ruchu.
Trzecią z metod jest terapia melodyjno-intonacyjna apraksji (MIT), która oparta jest na unikalnej właściwości ludzkiego mózgu, że funkcje językowe i motoryczne mowy są zlokalizowane przede wszystkim w lewej półkuli, zaś funkcje muzyczne, rytm i melodia w prawej. Zatem u pacjentów z apraksją, u których lewa półkula uległa uszkodzeniu, aktywuje się prawą półkulę. Na czym to polega? Otóż codzienne frazy przekształcane są w krótkie, dwutonowe melodie o wyraźnym rytmie, które pacjent wraz z terapeutą wyśpiewują, jednocześnie wystukując rytm lewą ręką, stymulując w ten sposób dodatkowo prawą półkulę. Taki rytm wraz z melodią to swoiste rusztowanie, na którym uszkodzony aparat planowania ruchowego może bezpiecznie oprzeć strukturę słowa.
I ostatnia grupa metod – instrumentalno-technologiczne, czyli Biofeedback i AAC. Wykorzystują one właśnie zaawansowane technologie. W przypadku elektropalatografii (EPG) pacjent zakłada specjalną protezę podniebienną z miniaturowymi czujnikami dotyku i gdy język dotyka podniebienia, to na ekranie komputera w czasie rzeczywistym wyświetla się mapa kontaktu, zatem pacjent widzi, gdzie powinien położyć język, by poprawnie wymówić daną głoskę, a to skutecznie zastępuje uszkodzone czucie głębokie. W przypadku komunikacji alternatywnej i wspomagającej (AAC), stosowana jest ona w ostrym stadium apraksji, gdy pacjent jest całkowicie niemówiący. W ramach systemów AAC kluczowe jest wdrożenie np. tabletów ze specjalnym oprogramowaniem czy komputerów sterowanych wzrokiem C-Eye. Dzięki takim udogodnieniom zapobiega się wycofaniu społecznemu, ciężkiej depresji, jak i pozwala pacjentowi na komunikowanie swoich potrzeb za pomocą symboli, podczas gdy na sesjach logopedycznych trwa żmudna praca nad odbudową mowy żywej.
Apraksja mowy jest więc niezwykle specyficznym zaburzeniem, które zmusza terapeutów do porzucenia metod intuicyjnych na rzecz twardych zasad neurorozwojowych. Sukces rehabilitacji apraksji zależy od intensywności oraz od liczby powtórzeń, a mózg potrzebuje tysięcy poprawnie wykonanych prób, aby nadpisać uszkodzone ścieżki neuronowe i stworzyć nowe. Niezwykle istotna jest tu też właściwa diagnoza różnicowa apraksji, a więc odróżnienie apraksji od afazji i dyzartrii oraz szybkie wdrożenie metod opartych na stymulacji integralnej i sensorycznej.
Co mówią o nas nasi Pacjenci?
Zachęcamy także do zapoznania się z historiami naszych Pacjentów Historie pacjentów – Comfort Life
