Pierwsze 24 godziny po udarze mózgu – co się dzieje i dlaczego czas ma znaczenie?
Udar mózgu to jeden z najbardziej dramatycznych stanów nagłych w medycynie, przez który w jednej chwili sprawny człowiek może utracić umiejętność mowy, poruszania się czy logicznego myślenia. Ta krótka chwila pociąga zaś za sobą wielomiesięczny proces powrotu do zdrowia, decydujący o dalszych losach pacjenta, w tym również o ewentualnym stopniu przyszłej niepełnosprawności, czy wręcz o życiu. Aby jednak proces mógł przebiegać jak najbardziej sprawnie, to ważne jest co wydarzy się w pierwszych chwilach po udarze mózgu. A okienko terapeutyczne jest tu bardzo wąskie – pierwsze 24 godziny. Zatem zrozumienie tego, co dzieje się w organizmie pacjenta w ciągu pierwszej doby po udarze mózgu oraz jak reaguje medycyna ratunkowa, pozwala zrozumieć, dlaczego wręcz minuty decydują o kolejnych latach dalszego życia.
Na czym polega udar mózgu?
Dla zrozumienia istotności pierwszej doby po udarze mózgu trzeba zapoznać się z tym, co dzieje się wówczas w tkance mózgowej, w sytuacji, gdy dopływ krwi zostanie nagle odcięty w przypadku udaru niedokrwiennego, który stanowi około 85% przypadków, bądź też, gdy naczynie krwionośne pęknie, powodując wylew, w przypadku udaru krwotocznego.
W udarze niedokrwiennym celem pierwszych 24 godzin jest uratowanie penumbry, czyli półcienia niedokrwiennego. Gdy dochodzi do udaru niedokrwiennego mózgu, to w miejscu zamknięcia tętnicy przez zakrzep lub zator, błyskawicznie powstaje rdzeń zawałowy, czyli taki obszar mózgu, w którym przepływ krwi został zmniejszony poniżej krytycznej granicy. Neurony w takim rdzeniu obumierają w ciągu zaledwie kilku minut i procesu tego nie można już odwrócić. Natomiast wokół tego rdzenia znajduje się wspomniana penumbra czyli obszar przejściowy, w postaci niedokrwionej tkanki o zaburzonym metabolizmie i z neuronami, które przestają prawidłowo przewodzić impulsy, wywołując w ten sposób właśnie objawy kliniczne udaru mózgu. Jednak są jeszcze żywe, bo penumbra otrzymuje resztkowe ilości krwi z naczyń obocznych.
Zatem reasumując, kluczowym zadaniem i celem pierwszej doby po udarze mózgu jest uratowanie owego obszaru przejściowego tak, aby nie przekształcił się w zawał nieodwracalny. Czyli przywracając przepływ krwi na czas, można spowodować, że komórki z obszaru półcienia w pełni odzyskają funkcjonalność. Jeśli nie uda się tego zrobić, to wówczas penumbra umiera, a obszar uszkodzenia mózgu dramatycznie się powiększa. A to jest tak naprawdę dopiero początek fali zniszczeń w mózgu, ponieważ brak tlenu i glukozy uruchamia w ciągu pierwszych godzin niszczycielską reakcję łańcuchową. Dochodzi do napływu wody do wnętrza neuronów powodującej obrzęk cytotoksyczny, a umierające komórki masowo uwalniają glutaminian, czyli neuroprzekaźnik, który w nadmiarze dosłownie zabija sąsiednie neurony. Dodatkowo do wnętrza komórek wdzierają się jony wapnia, które aktywują enzymy niszczące struktury komórkowe. W ciągu pierwszych 12 do 24 godzin rozwija się silna reakcja zapalna, która dodatkowo uszkadza barierę krew-mózg.
Jak powinna przebiegać pierwsza doba po udarze mózgu?
Wszystko zaczyna się nagle, zatem kluczowe jest tu natychmiastowe rozpoznanie symptomów udaru mózgu, do czego służy prosty test FAST, gdzie F to face, czyli twarz – opadanie kącika ust i asymetria twarzy, A to arms, czyli ramiona, a więc niedowład kończyny, opadanie ręki lub nogi przy próbie ich uniesienia, S – speech, czyli mowa, która staje się bełkotliwa, niezrozumiała, a z drugiej strony pacjent może wykazywać trudności ze zrozumieniem poleceń. I w końcu T jak time, czyli czas – jeśli zauważymy choć jeden z tych objawów, trzeba natychmiast zadzwonić na numer alarmowy.
W kontekście późniejszych skutków udaru mózgu istotnym zagadnieniem jest tzw. złota godzina, czyli pierwsze 60 minut po zdarzeniu. Wówczas jest czas na wezwanie pogotowia, transport do szpitala z oddziałem udarowym oraz wstępną diagnostykę. W karetce ratownicy zabezpieczają podstawowe funkcje życiowe, jak oddech i ciśnienie krwi, a także instalują dostępy dożylne, a po dotarciu pacjenta do szpitala priorytetem jest wykonanie tomografii komputerowej, która w ciągu kilku minut odpowie na fundamentalne wówczas pytanie, z jakim typem udaru mózgu mamy do czynienia – niedokrwiennym czy krwotocznym. Jest to bardzo istotne z punktu widzenia dalszego leczenia, które jest w obu stanach diametralnie różne.
Jeśli krwawienie zostało wykluczone, a od czasu wystąpienia objawów nie minęło więcej jak 4,5 godziny, to pacjent kwalifikuje się do zabiegu trombolizy dożylnej, czyli podania silnego leku rozpuszczającego skrzeplinę blokującą naczynie. Im szybciej ten lek zostanie podany, tym większa szansa na pełną sprawność. Po upływie tego czasu jednak ryzyko powikłań krwotocznych zaczyna przeważać nad korzyściami z jego podania.
W przypadku, gdy zablokowaniu uległo już duże naczynie, sama tromboliza może być jednak niewystarczająca i konieczne jest wykonanie trombektomii mechanicznej, czyli zabiegu neurochirurgicznego wewnątrznaczyniowego, w ramach którego przez tętnicę udową wprowadza się cewnik, prowadząc go aż do naczyń mózgowy, a następnie za pomocą rodzaju aspiratora bądź stentu wyciąga się taką skrzeplinę w sposób mechaniczny. Standardowe okno dla tego zabiegu wynosi 6 godzin, jednak dzięki nowoczesnej diagnostyce obrazowej potrafiącej ocenić, jak duża część penumbry wciąż żyje, okno to u wybranych pacjentów można wydłużyć nawet do 24 godzin.
Gdy metody otwierające naczynie zostały już zastosowane bądź jeśli pacjent trafił do szpitala zbyt późno, by z nich skorzystać, ma miejsce faza intensywnego nadzoru, kiedy to pacjent jest stale monitorowany pod kątem kardiologicznym, oddechowym i neurologicznym.
Chcesz dowiedzieć się więcej?
Skontaktuj się z nami
Dlaczego czas ma aż takie znaczenie po udarze mózgu?
W pierwszych 24 godzinach mózg po udarze mózgu jest skrajnie wrażliwy na wszelkie wahania homeostazy organizmu, a lekarze walczą o utrzymanie u pacjenta idealnych parametrów ustrojowych, ponieważ każde odstępstwo od normy może zabić resztki walczących o przetrwanie neuronów. Pierwszą kwestią jest regulacja ciśnienia tętniczego krwi, ponieważ w pierwszych godzinach udaru niedokrwiennego organizm naturalnie podnosi ciśnienie jako mechanizm obronny, ponieważ wyższe ciśnienie ma niejako przepchnąć krew przez naczynia oboczne do niedokrwionej penumbry. Zbyt gwałtowne obniżanie ciśnienia w pierwszej dobie może być katastrofalne w skutkach, pogłębiając niedokrwienie, dlatego obniża się je farmakologicznie zazwyczaj dopiero wtedy, gdy przekracza wartości krytyczne.
Znaczenie ma także poziom glikemii, ponieważ zarówno zbyt wysoki poziom cukru, jak i zbyt niski (odpowiednio hiperglikemia i hipoglikemia) są dla niedokrwionego mózgu zabójcze, a wysoki poziom glukozy w pierwszej dobie nasila kwasicę wewnątrzkomórkową i przyspiesza obumieranie komórek w strefie półcienia. Z tego więc względu, poziom cukru musi być ściśle monitorowany i korygowany za pomocą insuliny.
Lekarze monitorują także temperaturę pacjenta po udarze mózgu, ponieważ już nawet stan podgorączkowy w pierwszej dobie znacznie zwiększa metabolizm mózgowy i zapotrzebowanie neuronów na tlen, zatem każdy wzrost temperatury ciała o chociażby jeden stopień w pierwszych 24 godzinach od udaru znacząco pogarsza rokowanie pacjenta. Stąd też natychmiastowe podawanie leków przeciwgorączkowych i poszukiwanie ewentualnych źródeł infekcji.
I jeszcze kwestia saturacji, która w pierwszych 24 godzinach nie powinna być niższa od 94% po to, aby zapewnić odpowiednie utlenowanie wciąż żywych tkanek mózgu.
Co mówią o nas nasi Pacjenci?
Jakie zagrożenia i powikłania niesie pierwsza doba po udarze mózgu?
Pierwsze 24 godziny to jednak nie tylko walka o otwarcie naczynia, ale też faza wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań, które mogą zaprzepaścić dotychczasowe sukcesy terapeutyczne i rzutować na całe dalsze życie chorego. Aplikacja leków rozpuszczających skrzepliny lub naturalne pęknięcie uszkodzonych niedokrwieniem naczyń może doprowadzić do wylewu krwi do obszaru niedokrwionego, co objawia się nagłym pogorszeniem stanu neurolgicznego. Może też dojść do obrzęku mózgu w wyniku uszkodzenia komórek i bariery krew-mózg, w pierwszej dobie, choć szczyt ryzyka przypada na dobę drugą do czwartej. Czaszka jest sztywną, zamkniętą puszką kostną, więc rosnący obrzęk uciska zdrowe struktury mózgu, co może prowadzić do wgłobienia mózgu i śmierci. Poza tym uszkodzona kora mózgowa może generować patologiczne wyładowania elektryczne powodując napady padaczkowe, co w pierwszej dobie po udarze mózgu dodatkowo obciąża metabolicznie niedotleniony mózg. Do tego nawet połowa pacjentów doświadcza dysfagii, czyli zaburzeń połykania, zatem próba podania jedzenia lub picia doustnie u takiej osoby grozi zachłyśnięciem i ciężkim zapaleniem płuc. Dlatego w ciągu pierwszych 24 godzin po udarze mózgu standardem jest bezwzględny zakaz karmienia doustnego do czasu wykonania profesjonalnego testu połykania.
Jaka jest rola personelu medycznego i wczesnej rehabilitacji po udarze mózgu?
W ciągu pierwszych 24 godzin pacjentem opiekuje się interdyscyplinarny zespół złożony z neurologów, pielęgniarek, radiologów oraz fizjoterapeutów i logopedów. Rehabilitacja po udarze mózgu zaczyna się już w pierwszej dobie po jego wystąpieniu, o ile stan pacjenta jest stabilny. Na czym ona wówczas polega? Po pierwsze chodzi o prawidłowe pozycjonowanie pacjenta w łóżku, co zapobiega przykurczom, odleżynom oraz bólom barku, które są częstym problemem po porażonej stronie ciała. Fizjoterapeuci jak i pozostały personel prowadzą również stymulację sensoryczną, podchodząc do pacjenta i mówiąc do niego od strony porażonej po to, aby zmuszać mózg do rejestrowania bodźców z tej strefy. A do tego, jeśli lekarz prowadzący wyda zgodę, podejmowane są pierwsze próby sadzania pacjenta już pod koniec pierwszej doby po udarze mózgu. Zmniejsza to ryzyko zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.
Pierwsze 24 godziny po udarze mózgu to więc niezwykle dynamiczny czas, w którym ważą się losy ludzkiego zdrowia i samodzielności, a każde, nawet najmniejsze ogniwo tego łańcucha, począwszy od czujności świadków zdarzenia, przez sprawność ratowników, aż po precyzję zespołu na oddziale udarowym ma tu fundamentalne znaczenie. A dzięki postępowi w medycynie, zastosowaniu trombolizy i trombektomii mechanicznej, udar mózgu przestaje być obecnie wyrokiem skazującym na nieuchronne inwalidztwo, pod warunkiem jednak, że pacjent otrzyma pomoc na czas.
Zachęcamy także do zapoznania się z historiami naszych Pacjentów Historie pacjentów – Comfort Life
